Ταχεία Βιοψία

από abou 5/2/2009, 13:48

ΤΑΧΕΙΑ ΒΙΟΨΙΑ
Μία διεγχειρητική συμβουλευτική εξέταση. Χρησιμότητα, Εφαρμογές και Διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η Ταχεία Βιοψία (Τ.Β.) αποτελεί μία κρίσιμη διεγχειρητική συμβουλευτική εξέταση την οποία εκτελεί ο παθολογοανατόμος και ο οποίος καλείται να καταλήξει σε ορθή απόφαση μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα, υπό πίεση, χρησιμοποιώντας την εμπειρία και την γνώση της επιστήμης του. Η απόφασή του αυτή συχνά επηρεάζει σε σημαντικό βαθμό την ζωή του ασθενούς. Οι κύριοι λόγοι εκτέλεσης Ταχείας Βιοψίας κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, είναι: Καθορισμός της φύσης της παθολογικής εξεργασίας, επιβεβαίωση της παρουσίας και φύσης του όγκου ή της θέσης του εάν έχει εξαιρεθεί ενδοσκοπικά, έλεγχος των χειρουργικών ορίων, έλεγχος για σύγχρονες αλλοιώσεις, αναγνώριση μεταστάσεων σε λεμφαδένες και ταυτοποίηση του είδους του ιστού. Η γνώση του ιστορικού του ασθενούς είναι απαραίτητη ενώ η ποιοτική και ποσοτική επάρκεια του ιστού αποτελεί σημαντικό παράγοντα για την ασφαλή διάγνωση. Η διαγνωστική ακρίβεια όσον αφορά την ειδικότητα της μεθόδου, κυμαίνεται απο 94-98%.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η Ταχεία Βιοψία (Τ.Β.) είναι μία από τις σημαντικότερες αλλά και δυσκολότερες διαδικασίες που ο Παθολογοανατόμος καλείται να φέρει σε πέρας κατά την άσκηση της εργασίας του. Απαιτεί εμπειρία, καλή γνώση της κλινικής ιατρικής, ικανότητα να παίρνει γρήγορα αποφάσεις υπό πίεση, ορθή κρίση και σαφή γνώση των περιορισμών της μεθόδου.

Η Ταχεία Βιοψία που γίνεται από τον Παθολογοανατόμο κατά τη διάρκεια του χειρουργείου παίζει σπουδαίο ρόλο στην απόφαση για τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης και άρχισε να εφαρμόζεται από το τέλος του 19ου αιώνα όταν ο Welsh μελέτησε για πρώτη φορά κατεψυγμένο καλοήθη όγκο του μαστού που εξαιρέθηκε από τον Halsted.

Ήδη από το 1905 ο Δρ. W. Mayo προσδιόρισε την κύρια ένδειξη της τεχνικής αυτής που παραμένει μέχρι και σήμερα όταν απευθύνθηκε στον Παθολογοανατόμο τον Δρ. Wilson λέγοντας "Θα επιθυμούσα εσείς οι Παθολογοανατόμοι να βρίσκατε έναν τρόπο ώστε να λέτε σ'εμάς τους Χειρουργούς εάν ένας όγκος είναι καρκίνος ή όχι ενώ ο ασθενής είναι ακόμη στο χειρουργικό τραπέζι".

Υπάρχει μία πολύ απλή ερώτηση που μπορεί να κάνει ο Χειρουργός στον εαυτό του για να αποφασίσει εάν πρέπει να γίνει Τ.Β. ή όχι: Το αποτέλεσμα της Ταχείας Βιοψίας θα επηρρεάσει κατά οποιοδήποτε τρόπο τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης; Εάν η απάντηση είναι αρνητική, τότε η Τ.Β. δεν ενδείκνυται. Εκτιμάται ότι με τη χρησιμοποίηση αυτού του κριτηρίου περίπου μισές από τις Τ.Β. που διενεργούνται σε διάφορα Νοσοκομεία θα είχαν αποφευχθεί.

Στην διαγνωστική προεγχειρητική φαρέτρα έχει προστεθεί και η βιοψία κατόπιν αναρρόφησης δια λεπτής βελόνης (FNAB). Η μέθοδος αυτή εφαρμόσθηκε για πρώτη φορά από τους Martin και Ellis το 1925 στο Memorial Hospital αλλά άρχισε να χρησιμοποιείται στην Ευρώπη μετά το 1945 από τους Lopez-Cardozo και Soderstrom. Εχοντας υπ'όψη όλους τους περιορισμούς της μεθόδου, η διαγνωστική ακρίβεια ως πρός την ειδικότητα της FNAB είναι δυνατόν να φθάσει το 90-95%, γεγονός που την καθιστά σε πολλές περιπτώσεις εξαιρετικά σημαντική διαγνωστική εργαστηριακή εξέταση.

Οι απαιτήσεις των Χειρουργών για Τ.Β. είναι μερικές φορές αδικαιολόγητες λόγω της έλλειψης γνώσης που έχει σχέση με την τεχνική και τους περιορισμούς της μεθόδου. Η επεξεργασία σε ψυκτικό μικροτόμο μικρών βιοψιών με αλλοιώσεις μη διηθητικού καρκινώματος είναι διαγνωστικά επικίνδυνη διότι είναι πιθανό η τομή κρυοστάτου να μην είναι η ιδανική και να προκύψουν λόγω της ψύξης σφάλματα τεχνικής στις μόνιμες τομές παραφίνης. Οι περισσότεροι Χειρουργοί δεν είναι κατά κανόνα εξοικειωμένοι με τις τεχνικές λεπτομέρειες της δουλειάς του Παθολογοανατόμου αλλά ούτε και με την πορεία της διαγνωστικής σκέψης που καταλήγει στην τελική διάγνωση. Ετσι εμείς οι Παθολογοανατόμοι θα πρέπει κατ'επανάληψη να εξηγούμε το ρόλο μας σαν ειδικοί που γνωρίζουν την κατάλληλη επεξεργασία του ιστού ώστε να μπορούν να δοθούν περισσότερες κατά το δυνατόν πληροφορίες για τον ασθενή. Δυστυχώς πολύ συχνά μερικοί χειρουργοί κάνουν κακή χρήση της εξέτασης αυτής που απασχολεί όλο το Εργαστήριο για κάποιο χρονικό διάστημα, κοστίζει και δημιουργεί αρκετές φορές στρές. Τούτο συμβαίνει απλά για την ικανοποίηση της περιέργειας ως πρός την διάγνωση, λόγω δυσχέρειας στην αναγνώριση φυσιολογικών ανατομικών στοιχείων, ή για να πληροφορήσουν αμέσως τους συγγενείς του ασθενούς ως πρός τη διάγνωση. Παρ' όλο που η εκτέλεση Τ.Β. αποτελεί σοβαρό μέρος της εκπαίδευσης των ιατρών εν τούτοις όταν γίνεται κατάχρησή της είναι δυνατόν να δυσχεράνει την μελέτη των κανονικών τομών. Σήμερα πάντως η Τ.Β. γίνεται κυρίως για να βοηθηθεί ο χειρουργός στην επιλογή της καλύτερης θεραπευτικής αντιμετώπισης του ασθενούς.

ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΗΣ ΤΑΧΕΙΑΣ ΒΙΟΨΙΑΣ
Οι κύριοι λόγοι εκτέλεσης Τ.Β. είναι:

#Καθορισμός της φύσης μιάς παθολογικής εξεργασίας.

Στις περιπτώσεις αυτές αποφασίζουμε εάν ο ιστός που στάλθηκε είναι φυσιολογικός, φλεγμονώδης ή νεοπλασματικός. Εάν είναι νεοπλασματικός, ο Παθολογοανατόμος πρέπει να προσδιορίσει την καλοήθη ή κακοήθη φύση του όγκου. Για παράδειγμα στην περίπτωση μορφώματος στο μαστό, η Τ.Β. γίνεται για να καθοριστεί εάν είναι φλεγμονώδους αιτιολογίας (μαστίτις) ή νεοπλασματική εξεργασία και στην περίπτωση αυτή εάν είναι καλοήθης (π.χ. ινοαδένωμα) ή κακοήθης (π.χ. μυελοειδές καρκίνωμα).
#Επιβεβαίωση ότι ο όγκος έχει εξαιρεθεί ή εντόπιση της θέσης ανάπτυξής του εάν έχει αφαιρεθεί ενδοσκοπικά.
#Επιβεβαίωση της εξαίρεσης κακοήθους όγκου σε υγιή χειρουργικά όρια.
Στην περίπτωση αυτή τα χειρουργικά όρια επιλέγονται από τον Χειρουργό και αποστέλλονται σημειωμένα χωριστά ή προσδιορίζονται από τον Παθολογοανατόμο στις περιπτώσεις που αφαιρείται όλο ή μέρος του οργάνου.
#Ελεγχος για σύγχρονες αλλοιώσεις με κακόηθες νεόπλασμα που πιθανώς τροποποιούν τον τύπο της επέμβασης (π.χ. πολυποδίαση, ελκώδης κολίτις και νεόπλασμα).
#Ελεγχος για μεταστάσεις σε λεμφαδένες.
Στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει γνωστή κακοήθεια και η Τ.Β. γίνεται για χειρουργική σταδιοποίηση της πάθησης ή για να επιβεβαιωθεί το ανεγχείρητο της νόσου. Λεμφαδένες με διάμετρο < 3mm καταψύχονται εξ ολοκλήρου ενώ οι μεγαλύτεροι τέμνονται ανά 2-3mm.
#Ταυτοποίηση τύπου ιστού.
Π.χ. σε περιπτώσεις βαγοτομής η Τ.Β. γίνεται για να αποδείξει ότι το παρασκεύασμα είναι όντως το νεύρο ενώ κατά την εκτομή οπισθοπεριτοναϊκού λιποσαρκώματος η εξέταση μπορεί να γίνει για να επιβεβαιωθεί ότι ο ιστός που αφαιρείται δεν είναι ο ουρητήρας ή αγγείο.

Μερικές φορές ο Παθολογοανατόμος δεν μπορεί να φθάσει σε συγκεκριμένη διάγνωση από τις τομές ψυκτικού μικροτόμου και όταν αυτό συμβαίνει δεν χρειάζεται να είναι απολογητικός. Αντιθέτως θα πρέπει να τονίσει το γεγονός αυτό με τον ίδιο θετικό τρόπο όπως και όταν γίνεται η διάγνωση του καρκίνου. Αλλοτε θα πρέπει να επισημανθεί πρός το χειρουργείο ότι παρόλο που ο ιστός που απεστάλη είναι αντιπροσωπευτικός εντούτοις για την οριστική διάγνωση είναι απαραίτηση η αναμονή των μονίμων τομών. Στην περίπτωση αυτή ο Χειρουργός θα πρέπει να αποφασίσει, ανάλογα με τη δική του εκτίμηση, εάν θα δώσει επιπλέον ιστό για Τ.Β. ή θα κλείσει την τομή και θα περιμένει το τελικό πόρισμα. Αλλωστε οι ενδείξεις και οι περιορισμοί των διαγνώσεων στις Τ.Β. ποικίλλουν απο όργανο σε όργανο ενώ απαραίτητη είναι η σύντομη έστω ενημέρωση του Παθολογοανατόμου για το ιστορικό του ασθενούς και η συζήτηση για το περιστατικό με τον Χειρουργό. Κανόνας είναι σε περίπτωση αμφιβολίας να μη διακινδυνεύει την θετική απάντηση ο παθολογοανατόμος διότι υπάρχει μεγάλος κίνδυνος άσκοπης μεγάλης χειρουργικής επέμβασης ή και ακρωτηριασμού που ίσως οδηγήσει σε αναπηρία του ασθενούς.

από abou 5/2/2009, 13:48

ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ

Οι τομές Τ.Β. από τεχνικής άποψης υπολείπονται ποιοτικά και μελετώνται δύσκολα με αποτέλεσμα οι αλλοιώσεις να εμφανίζονται πιο ύποπτες από ό,τι οι ίδιες σε τομές παραφίνης. Παρόλα αυτά η μελέτη τομών κρυοστάτου, που άρχισε να εφαρμόζεται το 1959, θεωρείται ότι είναι μία ακριβής μέθοδος γρήγορης διάγνωσης κατά η διάρκεια του χειρουργείου και οι τομές που παίρνουμε είναι πολύ ικανοποιητικές, πάντα ανάλογα με το είδος του ιστού. Η κατάψυξη του ιστού σε ισοπεντάνιο (μεθυλβουτάνιο) που ψύχεται σε υγρό άζωτο ή με ηλεκτρονική συσκευή εξοικονομεί πολύτιμο χρόνο και έχει σαν αποτέλεσμα λιγότερα σφάλματα τεχνικής (artifacts) από την ψύξη του ιστού κατευθείαν στον κρυοστάτη.

Στο χρονικό διάστημα που έχει στην διάθεσή του ο Παθολογοανατόμος για την Τ.Β. δηλ. Έως 10 min δεν είναι σε θέση να μελετήσει περισσότερες από 2-3 τομές. Ετσι επιλέγει την περιοχή που κρίνει πλέον ύποπτη για λήψη τομής από το ιστοτεμάχιο που του αποστέλλεται. Εάν ο Χειρουργός έχει λόγους να επιθυμεί την εξέταση συγκεκριμένης εστίας το σημειώνει με ράμμα. Οι χρώσεις που έχουν χρησιμοποιηθεί για την ταχεία αυτή μέθοδο είναι πολλές αλλά φαίνεται ότι η Αιματοξυλίνη-Ηωσίνη είναι προτιμότερη αφού η ποιότητα τομής που προκύπτει είναι ικανοποιητική και έχει την μεγαλύτερη σχέση με τις μόνιμες τομές για την σύγκριση.

Στη φάση αυτή της εξέτασης μπορούμε να κρατήσουμε ιστό και για τον προσδιορισμό ορμονικών υποδοχέων σε περίπτωση π.χ. Ca του μαστού.

Σκόπιμη είναι η δυνατότητα άμεσης επικοινωνίας του Παθολογοανατόμου με τον Χειρουργό στην αίθουσα του χειρουργείου για την ανταλλαγή χρησίμων πληροφοριών και όχι μέσω τρίτου, έστω και ειδικευμένου νοσηλευτικού προσωπικού.

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ-ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ
Από το 1950 άρχισαν να εμφανίζονται μελέτες μεγάλου αριθμού περιπτώσεων Τ.Β. για να προσδιορισθεί η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου.

Παρόλο που η Τ.Β. θεωρείται μία αξιόπιστη και ακριβής μέθοδος διάγνωσης μερικοί ερευνητές επισημαίνουν τους περιορισμούς της όταν την συγκρίνουν με άλλες διαγνωστικές μεθόδους. Ο Schwan δεν την συνιστά για μη ογκόμορφες αλλοιώσεις του μαστού στις οποίες και υποδεικνύει κυτταρολογική εξέταση και μελέτη τομών παραφίνης. Ο Kagali προτείνει ένα κατάλογο καλοήθων προβληματικών αλλοιώσεων του μαστού (θηλώδεις αλλοιώσεις, σκληρυντική αδένωση, άτυπη υπερπλασία των πόρων κλπ.) οι οποίες πρέπει να μελετώνται μόνο σε μόνιμες τομές παραφίνης πρίν μπεί η οριστική διάγνωση. Οι Hamburger και Hamburger συγκρίνοντας την ακρίβεια της βιοψίας δια λεπτής βελόνης με την Τ.Β. για τον σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης σε όζους του θυρεοειδούς, βρήκαν ότι η Τ.Β. συνέβαλε αποφασιστικά στον σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης μόνο σε τρείς από 359 περιπτώσεις και συμπέρανε ότι η αξιοπιστία της βιοψίας με λεπτή βελόνη μπορεί να αντικαταστήσει το 95% των διαγνώσεων της Τ.Β. Οι Wheelis και Yarington μελέτησαν την ακρίβεια της Τ.Β. σε όγκους των σιελογόνων αδένων και διαπίστωσαν ότι η συνύπαρξη καλοήθων και κακοήθων αλλοιώσεων με εναλλαγές μη νεοπλασματικού ιστού οδηγούν σε λήψη μη αντιπροσωπευτικού υλικού και επομένως σε αμφισβητούμενη διαγνωστική ακρίβεια των όγκων σιελογόνων αδένων.

Κατά τους Sawady και συν.η Τ.Β. είναι μία ακριβής και αξιόπιστη διαγνωστική διαδικασία όταν χρησιμοποιείται για έλεγχο χειρουργικών ορίων, μεταστάσεις σε λεμφαδένες και αναγνώριση της φύσης ιστού. Οταν όμως χρησιμοποιείται για τη διάγνωση αγνώστου παθολογικής εξεργασίας η ακρίβεια της διάγνωσης φθάνει τα 84%.

Η διαγνωστική ακρίβεια της Τ.Β. που αναφέρεται στη διεθνή βιβλιογραφία, κυμαίνεται από 94% έως 97,4%. Μερικά από τα αποτελέσματα αυτά αφορούν μελέτες διαφόρων τύπων ιστών ενώ άλλα συγκεκριμένα όργανα π.χ. μαστό ή σιελογόνους αδένες. Εν τούτοις σε καμία από τις ανακοινώσεις δεν αναφέρεται η διαγνωστική ακρίβεια της Τ.Β. σε σχέση με την αιτία για την οποία έγινε αυτή. ΄Ετσι, στη στατιστική ανάλυση των δεδομένων, αγνοούνται οι λόγοι για τους οποίους έγινε η εξέταση τομών ψυκτικού μικροτόμου, οπότε οι δημοσιεύσεις μπορεί να δώσουν εσφαλμένες εντυπώσεις. Πρέπει λοιπόν να λαμβάνεται πάντα υπόψη η ακρίβεια της μεθόδου σε σχέση με τον λόγο για τον οποίο έγινε.

Μία εύλογη ερμηνεία της σαφούς διαφοράς στα αποτελέσματα στις παραπάνω κατηγορίες είναι ότι όταν ο Παθολογοανατόμος εξετάζει τα χειρουργικά όρια του όγκου, πιθανότητα μεταστάσεων σε λεμφαδένες και αναγνώριση ιστών, ξέρει τί ψάχνει και τί να περιμένει και έχει να απαντήσει σε συγκεκριμένες ερωτήσεις των χειρουργών οι οποίοι και του δίδουν πληροφορίες για τον πρωτοπαθή όγκο. Οταν όμως η Τ.Β. γίνεται για να προσδιορισθεί επακριβώς μια άγνωστη παθολογική εξεργασία τότε η διαγνωστική διεργασία είναι προφανώς διαφορετική και πολύ πιο δύσκολη, με πιο συχνό σφάλμα που μπορεί να φθάσει το 2,5% των περιπτώσεων, την εξέταση τομής από μη αντιπροσωπευτική περιοχή της βλάβης.

Σε μελέτες μεγάλων σειρών διαπιστώθηκε αδυναμία κατάληξης σε σαφή διάγνωση σε ποσοστά 2,9%-3,79% ενώ στην βιβλιογραφία αποδεκτά θεωρούνται τα ποσοστά 0,3%-10% όταν μελετώνται άγνωστης φύσης παθολογικές εξεργασίες. Στις περιπτώσεις αυτές η Τ.Β. είναι αξιόπιστη για αδρή παρά για εξειδικευμένη διάγνωση.

Εάν εξαιρεθούν τα περιστατικά στα οποία δεν καταλήγουμε σε συγκεκριμένη διάγνωση τότε η ακρίβεια της εξέτασης φθάνει το 94%-97,4% όπως προαναφέρθηκε.

Αυτό που πρέπει ιδιαίτερα να τονισθεί είναι η ατμόσφαιρα συνεργασίας που πρέπει να υπάρχει μεταξύ Χειρουργού-Παθολογοανατόμου και η αμοιβαία εμπιστοσύνη που απαιτείται για να στηριχθεί η τόσο λεπτή διαγνωστική διεργασία της Ταχείας Βιοψίας ούτως ώστε ο ασθενής να έχει την καλύτερη δυνατή ιατρική, διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση.

πηγή: www.mednet.gr

Ταχεία Βιοψία

Ταχεία Βιοψία

συνέχεια...